فرم ثبت نام اعتکاف

* نام و نام خانوادگی:

* نام پدر:

* تاریخ تولد:

* کد ملی (۱۰ رقم):

* شماره تماس:

* شماره تماس اضطراری:

* آدرس محل سکونت:

* کد پستی (۱۰ رقم):

* جنسیت:

مرد زن

* وضعیت تاهل:

مجرد متاهل

* با چه وسیله‌ای عازم می‌شوید؟

وسیله شخصی اتوبوس

سابقه بیماری (در صورت وجود):

* به نیابت از کدام شهید در اعتکاف شرکت می‌کنید؟

شماره کارت:

6037-9981-8081-7461

بانک ملی

به نام: شهرک دارخوین

⚠️ واریز وجه به معنای قبول شرایط می‌باشد

* فیش بانکی (تصویر یا PDF): فرمت‌های مجاز: JPG, PNG, GIF, PDF - حداکثر 2 مگابایت

🕌 فرم ثبت نام اعتکاف